Grootschalige hervormingen zorgstelsel in 2015

De Nederlandse overheid heeft sinds 2008 structurele hervormingen doorgevoerd op tal van terreinen. Dit Themabericht gaat in op de belangrijkste hervormingen die de zorg ook in de toekomst betaalbaar moeten houden. In tegelijkertijd verschenen studies behandelen we ook de hervormingen op de woningmarkt, op de arbeidsmarkt en in het bankwezen.

De overheid heeft voor 2015 grootschalige hervormingen in de zorgsector aangekondigd. Dit Themabericht laat zien dat deze hervormingen wenselijk zijn vanuit budgettair oogpunt, omdat de zorgkosten sinds de eeuwwisseling sterk zijn toegenomen. We zullen eerst analyseren waarom de zorgkosten sinds 2000 zo sterk zijn gestegen in Nederland. Vervolgens kijken we wat de geplande hervormingen precies inhouden, en in hoeverre zij in staat zijn de stijging van de zorgkosten te beteugelen.

Het huidige Nederlandse zorgstelsel bestaat uit drie door de overheid gedefinieerde compartimenten. Het eerste compartiment bevat de langdurige zorg. De langdurige ouderenzorg en de gehandicaptenzorg zijn hierin de belangrijkste componenten. Tot 2015 regelt de rijksoverheid de zorg uit het eerste compartiment en komt de financiering via de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).[1] De vergoeding vindt plaats door Zorg in Natura (ZIN) en het persoonsgebonden budget (pgb), waarbij de rechthebbende een budget toegekend krijgt om in zijn zorg te voorzien. Naast de AWBZ dragen gemeenten via de wet maatschappelijke ondersteuning (wmo) verantwoordelijkheid voor onder meer huishoudelijke hulp en de verschaffing van hulpmiddelen zoals rolstoelen.

Het tweede compartiment van de zorg bevat de geneeskundige (curatieve) zorg die voor iedereen toegankelijk moet zijn. De vergoeding hiervan vindt plaats via de Zorgverzekeringswet (Zvw), die op 1 januari 2006 is ingevoerd. De Zvw verplicht iedere Nederlander een basisverzekering af te sluiten bij een zorgverzekeraar. De inhoud van het basispakket is wettelijk vastgelegd. Door een acceptatieplicht voor verzekeraars is de basisverzekering voor iedereen in Nederland toegankelijk. Daarnaast is er sprake van een verplicht eigen risico en ontvangen mensen met een laag inkomen een vergoeding in de vorm van zorgtoeslag.

Het derde compartiment van de zorg in Nederland is de vrijwillige aanvullende zorg die het basispakket niet dekt, zoals de vergoeding van fysiotherapie of de tandarts.

[1] Tot 2015 vallen de volgende soorten zorg onder de AWBZ: persoonlijke verzorging (bijvoorbeeld hulp bij douchen), verpleging (zoals wonden verzorgen), begeleiding (dagopvang), behandeling (bijvoorbeeld revalidatie) en verblijf in een zorginstelling (zoals een verpleeghuis of verzorgingstehuis) (Rijksoverheid, 2014).

De zorgkosten in Nederland zijn sinds het begin van deze eeuw sterk gestegen. De totale uitgaven aan de zorg zijn sinds 2000 meer dan verdubbeld, van € 46,9 miljard naar € 94,2 miljard. Als percentage van het Bruto Binnenlands Product (BBP) is dit een stijging van 11,2% naar 15,6% (figuur 1).[2] Door de stijgende zorgkosten gaf Nederland al in 2010 op de Verenigde Staten na het meeste geld uit aan de zorg. In de langdurige zorg waren we in 2009 zelfs koploper voor wat betreft de uitgaven als percentage van het BBP (OESO, 2011). De totale omvang van de collectieve zorguitgaven is uiteindelijk een politieke keuze. Snel stijgende zorgkosten brengen echter wel problemen met zich mee (zie Box 1). Gezien het feit dat de zorguitgaven als percentage van het BBP tussen 1980 en 2000 min of meer gelijk bleven is het vooral interessant om te onderzoeken waarom de zorgkosten na 2000 zo hard zijn gestegen.

[2] De data over de zorguitgaven komen van de zorgrekeningen en zijn inclusief de particuliere uitgaven aan onder meer kinderopvang en vrijwillig eigen risico. Daarom zijn de zorguitgaven in deze grafiek hoger in termen van het BBP dan de data over collectieve zorguitgaven van het CPB in de rest van de tekst.

Om een goede analyse te kunnen maken van de ontwikkeling van de zorgkosten is het belangrijk om te weten wat de zorgkosten bepaalt. De nominale zorguitgaven kunnen we simpelweg uitdrukken als de prijs per behandeling maal het aantal behandelingen (volume). De zorgprijs hangt nauw samen met de arbeidsproductiviteit in de zorgsector. De zorg is een arbeidsintensieve sector, waardoor loongroei en arbeidsproductiviteit de zorgprijsontwikkelingen voor een belangrijk deel bepalen. Maar terwijl arbeidsproductiviteit in de rest van de economie ervoor zorgt dat er steeds minder mensen voor de productie nodig zijn, blijft de arbeidsproductiviteit in de zorg vaak achter (evenveel ‘handen aan het bed’). Als de loonontwikkeling in de zorg echter gelijke tred houdt met de rest van de economie, dan zal de prijs van de zorg sneller stijgen dan gemiddeld in de economie. Dit staat bekend als het Baumol-effect, en kan leiden tot een snelle stijging van de relatieve zorgprijs.[3]

Gezondheid, bevolkingssamenstelling en inkomen bepalen onder meer het zorgvolume.[4] De bevolkingssamenstelling is van belang voor het zorgvolume aangezien vergrijzing leid tot gemiddeld hogere zorgkosten, omdat ouderen gemiddeld genomen meer zorg nodig hebben dan jongeren. Ook blijkt uit de literatuur dat er een sterk verband is tussen inkomensstijging en zorgkostenstijging.[5] Tenslotte speelt gezondheid een rol in de ontwikkeling van het zorgvolume. Het effect van de gezondheid is tweeledig. Aan de ene kant zorgt een betere gezondheidszorg voor een hogere levensverwachting wat leidt tot hogere (vooral langdurige) zorgkosten. Aan de andere kant leven we nu meer jaren in betere gezondheid waardoor we minder zorg nodig hebben en de zorguitgaven dalen. Dit laatste effect blijkt van de twee factoren de sterkste invloed op de zorguitgaven te hebben, waardoor de factor gezondheid per saldo een neerwaarts effect op de zorgkosten heeft gehad (Van der Horst et al., 2011).

Uit een decompositie van het CPB (Van der Horst et al., 2011) blijkt dat de bovenstaande variabelen demografie, inkomen, de zorgprijs en BBP-groei de stijging van de zorgkosten tussen 1981-2000 vrijwel geheel kunnen verklaren. De zorggroei tussen 2001-2010 laat echter een gemiddeld residu zien van 1,7% per jaar waar geen directe verklaring voor is.

[3] Hartwig (2008) onderzoekt specifiek het belang van het effect van Baumol in negentien OESO-landen. Uit die analyse blijkt dat dat het effect van Baumol inderdaad van toepassing is en een deel van de toegenomen zorgkosten kan verklaren.

[4] Daarnaast heeft de ontwikkeling van technologie nog invloed op zowel de zorgprijs als het zorgvolume. Nieuwe hulpmiddelen in de medische zorg aan de ene kant leiden tot meer efficiëntie, wat tot uitdrukking komt in een lagere zorgprijs. Aan de andere kant zijn er technologische ontwikkelingen die leiden tot kwalitatief betere zorg (bijvoorbeeld chemokuren). Het valt echter te betwijfelen of dit soort technologische vooruitgang tot een hogere zorgvraag leidt of dat andere factoren zoals een hoger inkomen leiden tot meer technologie om aan onze zorgvraag te voldoen. Daarom wordt het ook niet als een belangrijke factor gezien (Van der Horst et al., 2011).

[5] Van der Horst et al. (2011) nemen op basis van de literatuur een inkomenselasticiteit van 1. Dat betekent dat een stijging van het reële inkomen met 1% leidt tot een stijging van het zorgvolume met 1%.

Een logische verklaring voor het residu in de periode 2001-2010 is een verandering in het gevoerde beleid. Dat de kosten tussen 1980 en 2000 als percentage van het BBP nauwelijks stegen, heeft te maken met de strakke budgettering in die tijd. Nadeel hiervan was dat er wachtlijsten ontstonden en de kwaliteit van de zorg achterbleef (Taskforce Beheersing Zorguitgaven, 2012). Na 2000 besloot de regering daarom veel geld beschikbaar te stellen om de wachtlijsten weg te werken en de toegang tot de zorg te verbeteren, en werd het recht op zorg door rechterlijke uitspraken wettelijk verankerd (Taskforce Beheersing Zorguitgaven, 2012). Het beleid was in zoverre succesvol dat de wachtlijsten in een paar jaar tijd bijna volledig waren weggewerkt. Hierdoor raakte het belang van kostenbeheersing echter op de achtergrond, waardoor de kosten voor zowel de AWBZ als de Zvw in de eerste jaren na de eeuwwisseling sterk konden oplopen (zie figuur 3).[6] Tussen 2000 en 2003 was de gemiddelde nominale groei van de zorguitgaven zelfs 10%.

In 2006 voerde de overheid het nieuwe zorgstelsel in. Vervolgens vonden forse herschikkingen plaats in zowel de AWBZ als de Zvw. Hierdoor is het moeilijk om een goede analyse te maken van de collectieve zorgkosten in de periode 2006-2009 (CEP, 2006; CEP, 2009). Ook tussen 2010 en 2012 stegen de zorgkosten sterk, met gemiddeld 4,5% per jaar (figuur 3). De sterke groei van de AWBZ, die jaarlijks gemiddeld met bijna 7% toenam, was hier voor een groot deel debet aan. Dat de uitgaven in de langdurige zorg zo hard stegen, had onder meer te maken met tariefsverhogingen in 2012 om de AWBZ-zorg te verbeteren, de zogenaamde ‘Agema-gelden’. Andere oorzaken waren de vaste tariefverhoging van de AWBZ in die periode en de zorgverzwaring van intramurale zorg zonder behandeling naar intramurale zorg met behandeling (NZA, 2014).

[6] Een grote toename in de vraag naar ‘lichtere’ zorgvormen kunnen de stijgende zorguitgaven na 2000 grotendeels verklaren (Trienekens et al., 2012).

Om de groei van de collectieve zorguitgaven te remmen, heeft de huidige regering de afgelopen jaren enkele belangrijke maatregelen genomen. Zo is in 2013 het eigen risico voor de zorgverzekering gestegen van € 220 tot € 350, wat de stijging van de collectieve uitgaven aan de Zvw in 2013 heeft beperkt (MEV, 2014).[7] Ook gingen de eigen betalingen voor verblijf in een instelling omhoog voor vermogende ouderen (Vermogensinkomensbijtelling). Onder meer de beperking op het recht op pgb’s en hogere eigen betalingen voor de intramurale[8] langdurige zorg remmen in 2014 de uitgaven in de AWBZ.

Daarnaast remt de afschaffing van de compensatie eigen risico dit jaar de groei van de Zvw.[9] Ook is er een convenant gesloten tussen de minister van VWS, de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders waarin is vastgelegd dat de kosten in de curatieve zorg in 2014 met maximaal 1,5% mogen stijgen en in 2015 met 1%.

[7] Dat de uitgaven aan de Zvw in 2013 toch hard toenamen en die aan de AWBZ in dat jaar daalden, heeft onder meer te maken met de overheveling van de revalidatiezorg van de AWBZ naar de Zvw (MEV, 2014).

[8] Intramurale zorg is zorg binnen een ziekenhuis of andere instelling. Extramurale zorg is juist zorg die buiten zorginstellingen wordt geleverd.

[9] Ook hier kan de overheveling tussen categorieën de hoge stijging van de Zvw deels verklaren (bijvoorbeeld fonds ziekenhuisopleidingen van overig naar Zvw) (MEV, 2014).

Maar ondanks deze maatregelen stijgen de totale nominale zorgkosten ook in 2014 naar verwachting met meer dan 3%. De hervormingen van de overheid in de afgelopen jaren hebben de uitgavengroei weliswaar verlaagd, maar toch is de jaarlijkse toename van de collectieve zorguitgaven nog steeds betrekkelijk hoog. De in 2015 geplande hervormingen in de zorg beogen daarom een definitief keerpunt te betekenen in de structureel hoge stijging van de zorgkosten, met name in de langdurige zorg. De Hervorming Langdurige Zorg (HLZ) zal het huidige zorgstelsel ingrijpend veranderen, en leiden tot een forse herschikking van taken tussen de rijksoverheid en gemeenten. Door de HLZ zal de AWBZ in zijn huidige vorm ophouden te bestaan. De langdurige intramurale zorg voor ouderen en gehandicapten en de extramurale zorg voor mensen met een indicatie voor zorg met verblijf zal vanaf 2015 vallen onder de nieuwe Wet langdurige zorg (Wlz). De Wlz wordt daarmee een kern-AWBZ die is gericht op de zware zorgbehoeften, iets waar de AWBZ ook oorspronkelijk voor was bedoeld. De wmo, de Zvw en de Jeugdwet nemen de overige functies van de huidige AWBZ over.

De Zvw zal de extramurale persoonlijke verzorging en verpleging overnemen van de AWBZ. Dit wordt de zogeheten ‘wijkverpleging’. Deze taken komen daardoor in het basispakket, wat zal leiden tot een stijging van de premies van € 20 (MEV 2015). Hierdoor verdwijnen de eigen betalingen voor verpleging en verzorging aan huis. De wijkverpleging is voornamelijk gericht op ouderen met lichamelijke aandoeningen waar over het algemeen sprake is van medische problemen of een hoog risico daarop.

De wmo zal vanaf 2015 ook de taken ondersteuning en begeleiding (zoals begeleiding van activiteiten en dagopvang) overnemen die nu nog onder de AWBZ vallen.[10] Mensen met een ondersteuningsbehoefte moeten zich voortaan bij hun gemeente melden. Deze zal eerst kijken of het niet mogelijk is de zorg op te vangen binnen het sociale netwerk voordat de zorgbehoevende aanspraak kan maken op de gemeente. Ook mag de gemeente een eigen bijdrage vragen. Met deze maatregelen hoopt de overheid dat mensen langer thuis kunnen wonen en minder snel een beroep doen op de overheid (Miljoenennota, 2014).

De HLZ zal gepaard gaan met forse bezuinigingen. In 2015 is € 1 miljard in het kader van de HLZ (MEV 2015)[11], voor het grootste deel in de vorm van bezuinigingen op de functies begeleiding en persoonlijke verzorging. Omdat deze functies worden overgeheveld naar de Zvw, het wmo-budget en het jeugdbudget van gemeenten slaan deze bezuinigen daar gespreid neer (zie tabel 1). Daarnaast zullen besparingen op de huishoudelijke hulp binnen het wmo leiden tot een additionele bezuiniging van € 0,5 miljard. Uit hoofde van de HLZ zal in 2016 en 2017 ook nog eens € 1,5 miljard aan bezuinigingen worden gerealiseerd, waarvan 1 miljard op de Wlz. Daardoor zal de HLZ in 2017 € 2,5 miljard structureel bezuinigen.

In de curatieve zorg buigt de overheid in 2015 ook nog eens € 0,75 miljard om (MEV 2015). De hoofdlijnenakkoorden met ziekenhuizen, medisch specialisten, huisartsen en aanbieders van geestelijke gezondheidszorg zullen de stijging van de Zvw-uitgaven verminderen met € 0,5 miljard. Uitgangspunt is de doelmatigheid en de kwaliteit van de zorg verbeteren: meer zorg van de medisch specialisten naar de huisarts, en van de huisarts naar de zelfzorg (Miljoenennota, 2014).[12] Daarnaast zullen diverse andere maatregelen leiden tot een extra besparing van € 0,5 miljard, waaronder het verlaagde honorarium van medisch specialisten. Ook zal het eigen risico in 2015 door een overheveling van verzorgingstaken in het kader van de HLZ stijgen tot € 405.

[10] De taken van de wmo en de wijkverpleging liggen daarom vrij dicht bij elkaar en er zal dan ook soms een samenloop zijn van een wijkverpleegkundige en de gemeente (Ministerie van VWS, 2014)

[11] Inclusief de verzachtingen uit het aprilpakket

[12] Hier heeft de overheid nog een extra ‘slot op de deur’: Als zij de besparingen niet realiseert, zal de minister het macrokostenbeheersingsinstrument (MBI) inzetten om dit alsnog te bereiken (Miljoenennota, 2014).

De vraag is of deze hervormingen genoeg zijn om de groei van de collectieve zorguitgaven in de toekomst te kunnen remmen. Voor volgend jaar lijkt dit wel het geval: de nominale collectieve zorguitgaven zullen naar verwachting slechts met 0,5% stijgen, de laagste groei sinds de eeuwwisseling (Smid et al., 2014). Hierdoor zullen in 2015 naar verwachting ook de collectieve zorguitgaven als percentage van het BBP dalen van 10,9% naar 10,7%, een lager niveau dan in 2012.

Ook op de lange termijn lijken de hervormingen bij te dragen aan houdbare overheidsfinanciën. Het CPB schat dat de collectieve zorguitgaven als percentage van het BBP ondanks de vergrijzende bevolking tussen 2015 en 2023 slechts met 0,4% toenemen tot 11,1% (tabel 2). De belangrijkste reden hiervoor is dat bezuinigingen die gepaard gaan met de HLZ voor een aanzienlijk deel de langdurige ouderenzorg betreffen, waardoor de hogere kosten van vergrijzing worden tegengegaan (Smid et al., 2014). Na 2023 zullen de collectieve zorguitgaven weer sneller stijgen tot 13,4% in 2040, wat grotendeels verklaard kan worden door een snel vergrijzende bevolking in die periode. In de periode 2040-2060 zullen de collectieve zorguitgaven ten slotte nog licht stijgen tot 13,8% omdat de vergrijzing dan al voor het grootste deel heeft plaatsgevonden.[13]

[13] De vergrijzing van de bevolking is goed te meten door te kijken naar de grijze druk: het aantal 65-plussers uitgedrukt als percentage van het aantal 20-64-jarigen. De grijze druk neemt eerst fors toe van 29% in 2014 tot 51% in 2040, terwijl de grijze druk tussen 2040 en 2060 nagenoeg gelijk blijft (Smid et al., 2014).

De hervormingen in de zorg die de overheid heeft doorgevoerd, lijken dus bij te dragen aan de houdbaarheid van de overheidsfinanciën. Hier moeten we echter wel bij opmerken dat de budgettaire onzekerheid relatief groot is. Zoals eerder gezegd, leidt de HLZ tot een grote herverdeling van de zorgtaken. De verwachting van de overheid is dat dit tevens leidt tot een betere en efficiëntere manier van zorgverlening. Hierop vooruitlopend heeft de overheid voor volgend jaar al budgetkortingen ingepland voor de zorg.

Het is echter de vraag of de voorziene efficiencyverbetering ook daadwerkelijk plaatsvindt. Als dit niet het geval is, zal het betekenen dat de hervormingen leiden tot minder of minder goede zorg, aangezien de budgetkortingen dan al zijn gerealiseerd. Een dergelijke situatie zal ongetwijfeld resulteren in maatschappelijke onrust, waardoor de overheid sneller geneigd zal zijn om een deel van de hervormingen terug te draaien of te compenseren met nieuwe tegemoetkomingen.

Behalve de uitgaven voor de langdurige zorg zijn ook de uitgaven voor de curatieve zorg lastig te voorspellen. Daardoor kennen voorspellingen over de ontwikkeling van de zorgkosten altijd een hoge onzekerheid. Een kanttekening bij de bezuinigingen is dan ook dat de geprojecteerde zorgkosten in de afgelopen jaren achteraf stelselmatig onderschat bleken te zijn. Volgens de laatste berekeningen van het CPB (Smid et al., 2014) heeft de overheid op dit moment een positief houdbaarheidssaldo van 0,4% van het BBP. Belangrijk om op te merken is echter dat in de studie van het CPB een 1% hogere jaarlijkse stijging van de collectieve zorguitgaven het houdbaarheidssaldo van de overheidsfinanciën doet omslaan van een positief saldo van 0,4% naar een negatief saldo van 5,2%.

Ondanks de bovengenoemde onzekerheden heeft de overheid een belangrijke stap gezet in het remmen van de stijgende zorgkosten. Het terugbrengen van de AWBZ naar de kern van waar hij oorspronkelijk voor was bedoeld en de grotere verantwoordelijkheid voor gemeenten zijn logische hervormingen die ook al eerder door de Taskforce Beheersing Zorguitgaven (2012) zijn voorgesteld. Ook moeten we niet vergeten dat de hervormingen gepaard gaan met de meest ingrijpende bezuinigingen in de zorg sinds de eeuwwisseling. Door de aangekondigde maatregelen zullen de collectieve zorguitgaven als percentage van het BBP de komende jaren naar verwachting niet stijgen, en ook op langere termijn dragen de hervormingen bij aan houdbare overheidsfinanciën.

De zorgkosten zijn sinds 2000 sterk gestegen, wat grotendeels komt door het gevoerde beleid. Met de ingrijpende hervormingen en bezuinigingen die voor 2015 staan gepland, hoopt de overheid de stijgende zorgkosten te kunnen beteugelen. Wij geloven dat deze hervormingen, ondanks de hiermee gepaard gaande onzekerheden, een belangrijke stap zijn om de collectieve uitgaven in de zorgsector ook in de toekomst betaalbaar te houden.

Centraal Economisch Plan (CEP) 2006. CPB: Den Haag

Centraal Economisch Plan (CEP) 2009. CPB: Den Haag

Centraal Economisch Plan (CEP) 2014. CPB: Den Haag

Costa-Font, J., M. Gemmill en G. Rubert, 2011. Biases in the healthcare luxury good hypothesis?: a meta-regression analysis, Journal of the Royal Statistical Society, 174 (1), pp. 95-107.

Van Ewijk, C., Besseling, P. en van der Horst (2013). Toekomst voor de zorg. Den Haag: CPB

Hartwig, J. (2008). What drives health care expenditure?—Baumol’s model of ‘unbalanced growth’ revisited. Journal of Health Economics, 27, (3): pp. 603–623

Van der Horst, A., van Erp, F. en de Jong, J. (2011). Omgevingsscenario’s voor gezondheid en zorg. Den Haag: CPB

Macro Economische Verkenning (MEV) 2014. Den Haag: CPB

Macro Economische Verkenning (MEV) 2015. Den Haag: CPB

Miljoenennota 2014. Den Haag: Rijksoverheid

Ministerie van VWS (2014). Samenhang in zorg en ondersteuning. Kamerbrief 4 maart 2014

NZA (2014). Marktscan AWBZ: weergave van de markt 2010-2012. Utrecht: NZA

OESO (2011). Health at a glance 2011. OECD Publishing

Rapport Taskforce Beheersing Zorguitgaven (2012). Naar beter betaalbare zorg. Den Haag: Rijksoverheid

Rijksoverheid (2014). Rijksbegroting.

Rijksoverheid (2014). AWBZ-zorg.

Smid, B., ter Rele. H. Boeters, S., Draper, N., Nibbelink, A. en Wouterse, B. (2014). Minder zorg om vergrijzing. Den Haag: CPB

Trienekens, J., van der Vlugt, G., Jeurissen, P. en Germin, M. (2012). Analyse stijging zorguitgaven. ESB, 97 (4643)

Overzichtspagina studies Prinsjesdag 2014.